9 Μαρτίου 2023: "root cause analysis", ΟΛΟΙ ΚΑΤΗΓΟΡΟΥΜΕΝΟΙ ΓΙΑΤΙ ΔΕΝ ΗΤΑΝ "ΤΡΑΓΙΚΟ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΛΑΘΟΣ"
ΕΡΓΟ ΦΟΙΤΗΤΩΝ ΤΗΣ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ
ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΦΛΩΡΙΝΑΣ!
Με βάση αυτή την προσέγγιση της ριζικής αναλύσεως των αιτιών, προκύπτουν ορισμένα από τα ακόλουθα ερωτήματα:
● Ο σταθμάρχης διέθετε την απαιτούμενη εκπαίδευση και εμπειρία προκειμένου να εκτελέσει την εργασία του;
● Βρισκόταν σε νηφάλια κατάσταση όταν εκτελούσε την εργασία του;
● Υπήρχε επιτήρηση κατά την διάρκεια της εργασίας του και υπήρχαν μηχανισμοί αξιολογήσεως της ικανότητάς του να την εκτελέσει;
● Υπήρχε μηχανισμός ελέγχου του αποτελέσματος της εργασίας του;
● Υπήρχε κατάλογος ελέγχου (checklist) προκειμένου ο ίδιος να ελέγξει αν κατά την εκτέλεση της εργασίας του έχει παραλειφθεί κάποια παράμετρος;
● Υπήρχε δυνατότητα έγκαιρης ενημερώσεως και αντικαταστάσεώς του σε περίπτωση που ο ίδιος δεν ήταν ικανός να εκτελέσει την εργασία του;
● Υπήρχε μηχανισμός άμεσης ανακλήσεως ενός εσφαλμένου χειρισμού και συναγερμός ότι ο χειρισμός αυτός είναι εσφαλμένος ή επικίνδυνος;
● Ο μηχανισμός ελέγχου της τροχιάς των σιδηροδρόμων ήταν επαρκώς συντηρημένος;
● Ο ανωτέρω μηχανισμός είχε ελεγχθεί ως προς την λειτουργία του και με ποιό τρόπο ήταν δυνατή η ενεργοποίηση συναγερμού σε περίπτωση βλάβης;
● Υπήρχε μηχανισμός επικοινωνίας μεταξύ οδηγού σιδηροδρόμου και σταθμάρχη;
● Υπήρχε ενεργή φωτεινή και ηχητική σηματοδότηση;
● Υπήρχε τεχνολογικός μηχανισμός ελέγχου του ανθρωπίνου παράγοντα και αντίστοιχα διαδικασία ελέγχου του τεχνολογικού μηχανισμού σε περίπτωση σφάλματος (overriding function);
● Υπήρχε εγκατεστημένο GPS στις αμαξοστοιχίες, ώστε ο οδηγός τους να γνωρίζει που βρίσκεται η αμαξοστοιχία τους αλλά και οι υπόλοιπες αμαξοστοιχίες που κινούνται στην ίδια τροχιά;
Οι κάτωθι διετέλεσαν Υπουργοί Συγκοινωνιών από το 2000 έως και σήμερα. Το 2000 αγοράστηκε το σύστημα τηλεδιοίκησης των σιδηροδρόμων αλλά κανείς τους δεν το έθεσε σε λειτουργία.
Χρίστος Βερελής (Κ. Σημίτης)
Μιχάλης Λιάπης (Κ. Καραμανλής)
Κωστής Χατζηδάκης (Κ. Καραμανλής και Α. Σαμαράς)
Ευριπίδης Στυλιανίδης (Κ. Καραμανλής)
Δημήτρης Ρέπας (Γ. Παπανδρέου)
Σταύρος Καλογιάννης (Α. Σαμαράς)
Γιώργος Σταθάκης (Α.Τσίπρας)
Χρήστος Σπίρτζης (Α.Τσίπρας)
Κώστας Αχ. Καραμανλής (Κ. Μητσοτάκης)
Εν κατακλείδι υπάρχουν συστήματα με κόστος μερικές δεκάδες χιλιάδες ευρώ ανά τρένο! Μια συσκευή με χρήση δορυφορικής επικοινωνίας και 4G θα έστελνε ALERT στον μηχανοδηγό του κάθε τρένου πχ ότι σε 10 Χιλ απόσταση σε έρχεται κάποιο από απέναντι στην ίδια γραμμή!
Ας αφήσουν τα μεγαλειώδη αυτοματοποιημένα και ας εγκαταστήσουν tτα. απλά
Η Κυβέρνηση, άμεσα οφείλει να:
- Ακυρώσει την ιδιωτικοποίηση του ΟΣΕ
- Επανεθνικοποιήσει, ως στρατηγικό έργο υποδομής, το σιδηροδρομικό δίκτυο της χώρας
- Αναλάβει ως στρατηγικό έργο προτεραιότητας, τον εκσυγχρονισμό των σιδηροδρόμων και την ασφαλή λειτουργία τους.
Διότι όπως μικρόνοο είναι να υποστηρίζεις ότι για κάθε έγκλημα που συμβαίνει, φταίει η κακιά μοίρα, το άτυχο ριζικό ή οι πλανήτες ήταν ανάδρομοι, έχει την ανάλογη διαπιστωτική αξία, με το "ήταν ανθρώπινο λάθος".
Comments
Post a Comment